「帶給心衰竭患者最專業最適切的治療」

台中榮總物理治療師 王韻涵 

【雀躍充實，絕無冷場】

時間，毫不留情地在分秒間推著我們向前走，時光匆匆，去年參加心臟復健菁英工作坊課程後的雀躍充實，在今年的任何時刻想起，那股對心肺物理治療的熱忱和衷心仍炙熱。當今年的課程簡章一出，不顧一切、排除萬難，我又回到了這裡–振興醫院心臟重建中心，檢視自己的專業是否退步，熱忱是否消失，事實上，我又再次經歷了一場毫無冷場的馬拉松式腦力激盪！滿載而歸！

【快速吸收數據判讀的精髓與技巧】

開門見山，課程召集人黃心怡老師以「維持供需平衡」這四字道盡心臟衰竭患者最基本的生活目標，此次課程是針對國健署即將開始推動的「心衰竭急性與急性後期照護」而開課，將重要且實用的臨床經驗，包含政策概念、評估、相關病歷資料判讀與治療等分享給參與課程的治療師們。課程主要講師蔡蕙羽老師分享自己近十年來心衰竭個案治療上的經驗，林郁珊老師分享心肺運動測試數據判讀的精髓與技巧，都是受用無盡的知識。

有別於常見的冠心症或瓣膜性心臟病是特定的診斷或疾病，心衰竭是個具有典型症狀和徵兆的臨床症候群，病況相對複雜，蔡老師以病歷資料蒐集、評估、介入目的、治療處方擬定以及相關常見心室輔助器等方向條理分明地講授在臨床上面對心衰竭病患時需要注意的地方、數據間的相關性以及常用輔助器的異同等。魔鬼總是藏在細節裡，一上午短短三小時，蔡老師傾囊相授，以淺顯易懂的方式授課，再透過分組小組討論競賽，讓學員快速抓到重點，學習吸收效果加倍！

下午課程同樣精彩飽滿，心肺運動測試向來是判讀一個人心肺運動功能最適切精準的方法，除了在過程中監測病患狀況外，事後數據的分析和判讀才大有學問。具有多年經驗的林郁珊老師在課堂中傳授心衰竭患者的測試結果特色，使學員在臨床上可以以最短的時間分析出患者的心肺適能，進而設計出合適患者的運動處方。運動處方的設計非常需要謹慎與個別化，尤其是較有爭議或令治療師不敢碰觸的肌耐力訓練等，林老師結合實證與生理機轉的介紹，將處方設計的大原則講得清楚明瞭，且透過課堂中幾個實例的思考與判讀練習，加深印象，更能快速應用在臨床上。

【優質團隊傳承經驗】

課程最終總是學以致用的時候，在短時間內以最有效率的分組跑台方式，在三位資深治療師的帶領下進行六位案例討論，逼著學員將今日所學快速應用與複習，如此一來今日絕對不會入寶山而空手回，腦汁榨乾的同時也將學習內容深深烙印在心中，當然最重要的是將所學帶回職場，帶給手上每位心衰竭患者最專業最適切的治療。

人生就是不斷地學習，心臟復健菁英工作坊的授課方式讓課堂不再只是講師滔滔不絕，而是與學員們一起激盪，從分組競賽中彼此相互學習相互分享，學習效果加倍！細膩貼心的主辦單位，專業親切的講師，簡單精緻的講義，不落窠臼的上課模式，自我負責的課前預習制度，兼顧環保理念的無紙原則，衷心感謝這麼優質且不斷提升自己的團隊，不吝傳承經驗，一路走來始終如一，讓台灣的物理治療更美好！用專業讓台灣民眾更健康！

「激發更多急重症後期復健治療靈感」

學員 陳佩雯

【醒來，挑戰亦隨之而來】

隨著健保局PAC計畫的逐步推廣，促成了這次參與此堂課程的機緣。希望透過今日的學習讓自己在面對一位位重症或術後醒來的個案時，能夠更有把握的協助他們解決功能喪失、肌力下降以及呼吸失調等問題，以期提升急性後期的照護品質，把握復健的黃金時間。

「睡著比醒過來容易」，簡單一句話讓我理解到，物理治療對於急重症之後個案的重要性與迫切性。引言部分，談到評估的項目，不像以往一樣，心肺重症的個案僅侷限於心肺系統、骨折術後的個案僅侷限於肌肉骨骼系統，而是首先知曉重症後個案可能衰退的各大系統，並進行相對應全面性的評估。第二部份談到呼吸失調，跳脫傳統常見的腹式呼吸訓練，更著重於評估部分，帶領著我們看到、聽到、感覺到呼吸評估的細節，治療策略則是提醒我們：如何選擇適當的治療、什麼是最重要的治療、治療的順序需要怎麼安排，給予在臨床中因為時間壓力，常常迷失於治療手法的我們，正確的治療方向與原則。

【活用資源，治療效率再提升】

第二節的課程由動作分析開始，一步一步地，從靜態觀察、動態觀察到徒手接觸，老師帶領著我們對動作進行抽絲剝繭，並針對重要的動作問題分析做邏輯思考。其中很不同的是，提醒我們在徒手接觸個案時，個案肢體給予治療師之手的感覺，是緊緊的、重重的或是有阻力的，依據各種的感覺，可以做出不一樣的推斷。在老師指導如何給予運動時，印象深刻的是：選擇垂手可得的資源、功能性活動是最好的訓練以及最剛好的訓練難度，讓在臨床上想運動想到匱乏的我，有了更多的靈感與想法。

下午的課程對步態進行了更詳盡的介紹，其中最精采的是對於異常步態精闢入裡的問題推導，更整合了最近活動肌群與穩定肌群的概念，引導出新的步態問題評估與發想。評估後的治療，則提到當這麼多運動需要執行時，我們該如何樹立目標、安排與執行治療計畫，以實際的例子示範：如何挑最重要的先做、如何選擇設立個案的運動難度與目標、如何安排適當的治療頻率以及選擇有效率的治療方式，提供我們具體的作法，而非通則式的運動指南。

【基礎學習與臨床應用的完美配合】

用一句話形容本堂課，我會說：「魔鬼藏在細節中」，因為很多臨床評估、推理和治療的重要細節，都由三位具有豐富臨床經驗的老師，做了最好的描述、解說和個案示範。另外與其他課程不同的是，本課程教材部分從實證醫學出發，融入臨床實踐方式，提供我們新穎的基礎學習與實際的臨床應用，得以讓課程活在我們日常臨床的工作中。

很謝謝三位老師的專業、用心與堅持，整天課程緊湊而紮實，讓我收穫良多。也謝謝工作人員們的努力，讓課程可以流暢的進行。很榮幸能夠參與本次的課程，希望下期也能參加心衰竭的課程，或是其他進階的課程。另外，期許自己在今天過後能夠將所學應用在臨床上，為急重症之後的個案盡一份心力，與他們一齊感受醒來後的價值。

看完課程簡章之後，我還想問

Q: 甚麼人適合報名?
A: 
1. 你現在是擔任醫療院所第一線治療病人的治療師
2. 你期許自己為站在第一線治療病人做最好的準備
3. 雖然已經取得執照，但對於心肺物理治療仍感覺懵懵懂懂
4. 想要一探心肺物理治療的奧妙
5. 你不相信心肺物理治療可以這麼有趣迷人、博大精深。。。

Q: 講師看起來都好厲害喔，我會不會聽不懂?
A: 我們的講師擁有大量見實習、PGY的教學經驗，他們最厲害的地方，就在可以把艱深的學問，簡單說出。工作坊的課程由全部的教學團隊共同規劃，以學員為出發，不停思索最佳的演繹方式，幫助你在正確的路徑上，持續進階。

Q: 我在心肺物理治療的經驗很少，可以報名嗎?
A: 可以的，課程的設計深入淺出，簡化艱深的知識，輔以大量的臨床案例，讓你即使實戰經驗少，也可以具體掌握臨床的脈絡。

Q: 我還是物理治療系大學部的學生，可以報名嗎?
A: 不建議喔，大學教育是全人養成教育，工作坊的課是建構在大學的基礎教育之上，往上進階的學習，建議您完成大學學程之後再來。不過，如果您已經大學畢業，但尚未取得執照，仍然可以報名喔!

Q: 我不是心肺物理治療師，可以報名嗎?
A: 當然! 疾病的進展不是單向進行，病患治療的學習也不該侷限在診斷與場域。你的神經疾患病人可能合併心肺相關疾病，甚至是小兒治療也會遇到先天性心臟病的兒童，這不只是一堂針對心肺物理治療師設計的課，我們教的是心肺相關疾病的物理治療!

Q: 我實習的時候有跑過心肺(床邊)治療，工作坊的課會不會太簡單?
A: 我從事心臟復健工作已經超過十年，這門學問到目前為止我都不覺得簡單!
我們規劃過不同階段學員的教學訓練計畫，大學部學生、實習生、PGY、完成PGY的「初熟學員」等，我清楚知道實習生會學到甚麼，工作坊的課是針對已經完成大學學程，進階的學習，你會學到跟實習時完全不同的層次。擺脫莽莽撞撞稚嫩的實習期，一起體會成熟大人的學習吧! (你也可以看看黃心怡治療長的這篇文章)

Q:　我從以前上心肺的課就頭痛
A:　我們的講師跟你一樣，也曾經在這條路上挫折戰敗，從步履闌珊到游刃有餘，從刻意學習到體現治療的藝術，他們清楚知道初學者最容易卡關的地方，也知道怎麼走最容易找到正確的方向，省去你在不確定的迷霧中摸索的時間。
一起來看看林郁珊老師的心得分享以及蔡蕙羽老師的心路歷程。

Q: 我沒有從第一系列開始上，可以報名後面系列的課嗎?
A: 第一到第七系列的課可以分開報名，不過若要報名系列八、九、十，建議要先上過前面系列的課程喔!　

「讓我的小小PT之路，走得更有把握」

學員：林佩儀

【先跑台、再上課】

在一開始看到課程表時其實很疑惑，為何要把「如果病人有100項運動要做」放在跑台後才上課？原來答案就在跑台中。在跑台中，講師請我們為影片中的個案訂定治療目標與治療計畫，並且至少須列出20項讓個案執行，這是如此令人訝異的任務呀！畢竟臨床上光是給予個案3個治療功課，有乖乖執行1項就已經是很感恩的事了。

印象中跑台是緊張刺激的考試，在毫無預警的跑台更是令人膽顫心驚。但實際運作卻流暢而精要，不僅表達自己的觀點，並透過討論從中歸納總結。講師針對不適宜的答案並不會直接駁斥學員，而是清楚告知他認為不適宜的原因，並講述較適宜的方式；此外，對於好的答案講師不吝給予讚美鼓勵，讓學員們更加願意表達意見，這是不同於以往我所上過的課程，翻轉了過去我對跑台的既定印象，原來跑台也能輕鬆以對、受益匪淺。

【小組競賽提高動力】

第一次參與小組競賽的課程時覺得相當新穎，雖然這種上課方式讓人有些壓力和緊迫感，但卻也因為這樣的方式，課程的進行不再單單只是講師在台上講述內容，而是有著雙向回饋。課堂中的Q&A，可以使講師得知學員對於內容的了解程度，而學員也可以保持著高度醒覺吸收新知，互相合作得分也更加增進學員彼此間的熟識。透過這樣的方式，讓我瞭解到對於同件事也是能夠激盪出各式各樣的想法，也發覺原來治療師能給予個案的幫助其實很多，但也讓我更加確立一位優秀的治療師是必須靠著一點一滴經驗的累積與實力的增加，才能使自我成長茁壯。 

【洞悉個案】

在「談呼吸失調」的課程中，過去接到呼吸不對稱的個案，局部呼吸法總是我首要的介入方式，但在上課後，我懂得先評估分析其胸廓活動是Bucket Handle還是Pump Handle的不足，並且去觀察個案在不同姿勢下的表現，適當的擺位不單單只是給予好的放鬆呼吸環境，原來也能訓練提升個案呼吸的表現。

在「敏銳的觀察」與「精準的治療」這兩堂課中，講師帶著我們去發掘個案可能的問題，透過PT神奇的手去一一排除找出關鍵的問題點，並且在眾多需要執行的治療項目中篩選出當前對個案最重要的治療計畫，讓人相當佩服講師精銳的洞悉力。對於小PT來說，每當面對個案時，只能trial and error 透過反覆觀察得知問題所在，無法從眾多問題中很快挑選出個案最需要的處理，往往耗費時間與精力。在課程後，我相信能比以往更精確快速找到整體治療的方向。

我很喜歡講師在課堂中所分享的這句話「要讓人真正感到絕望很簡單...讓他們“以為”有希望就可以了。」雖然我們能為他們設立的治療計畫能多到100項，但真的貴不在多，而在精，也讓我反思是否真有讓我的個案們接受到有效率的治療。在講師們的分享後，我的小小PT之路在思考脈絡及臨床應用都將走得更有把握。

「一張帶我航向廣闊領域的船票」

學員 喻大忠

【把握機會，突破瓶頸】

正值畢業後工作第一年，就像是以前學生時代在選課時對所有的課程都充滿期待一樣。看到網路上有趣的課程，心裡就會萌生出一股衝動，好像生怕錯過任何寶貴的機會一樣，立刻刷卡報名。以前上課跟實習時都對心肺這個領域特別陌生。對我來說「心肺」這兩字，一直是保持在課本中和考卷裡，條列出的文字。實際上碰到病人有合併相關心肺的問題時，通常還沒接到就要先做好幾次自我心理輔導。帶運動時一碰到相關症狀，都是選擇保守治療或休息。讓相關問題的病人治療進度常常碰到瓶頸。所以看到這個難得的機會，就立刻買了船票，跳上這航向陌生海域的小船。

雖然才畢業沒多久，但也上過不少課程，有在好幾百人的大教室，底下的人一邊聽課一邊忙自己的事的課；有幾十人，大家圍在一起做運動的課；有治療師自己開的經驗分享；有學會辦的論文發表；甚至還有邊喝酒邊聽的課。但我是第一次參加還要彼此互相競賽，而且還有誘人獎品的課程。只能說我很佩服想出這一套上課方式的天才。不僅能增加同學之間的討論與分享，還能刺激我們主動學習，快速且有效率的掌握跟上講者的腳步。

【在知識洪流中抓住訣竅】

在第一天上課開始之前，原本我是信心滿滿，帶著我學前準備的筆記，一邊回憶網路上影片。以為自己已經做好萬全準備來上課，沒想到同桌的夥伴們各個都是這個領域的老鳥。有學校老師、心肺領域的研究生、急性加護病房的治療前輩。在各種圖表、心電圖和數據的轟炸下，很快的我就發現自己完全跟不上大家的腳步。還在思考一個數據的正常值是多少時，夥伴們已經在討論哪幾個數值才能指出患者的主要問題。只好利用中間的下課慢慢把中間推理的順序慢慢想一遍，還好大家熟練歸熟練，卻還是很熱心地慢慢解釋給我聽，讓我漸漸地能撥雲見物，參與一點大家的討論。

不知道是不是拜我這位拖油瓶所賜，大家相對於其他組，反而好像沒有那麼積極的搶答，以換取更高的分數。反而是輕鬆卻也不含糊的去思考講者的問題，互相討論，有時甚至提出質疑。比起分數，更在意有沒有學到，有沒有收穫。讓我能在比較少的壓力下盡量參與討論。在大家的熱烈討論下，我想我的夥伴們一定都收穫豐富，一定有滿口袋的想法可以回去帶給他們的病人，他們的學生，他們的研究方向。我一方面羨慕滿載而歸的他們，卻一方面為自己感到喜悅。為自己能厚著臉皮上完整天似乎說著完全不同語言的心肺課程，並能在這個知識的洪流中，握緊一兩個我能帶給病人的東西感到喜悅。雖然心肺對我來說依然是個不熟悉的領域，我也沒有突然開竅變成心肺菁英。但我覺得我看病人的視野可以更廣，碰到這個領域的問題時，也願意再往前邁進，選擇更積極的治療。

「更貼近了解對於心臟衰竭病人的照護」

學員 鄭婕穎

【課前準備】

學員在課前就收到工作坊的摘要重點，在事先預習及查找中慢慢進入狀況，我們在參與課程的時候已經有帶著東西來，不是腦袋空空、伸手索取的心態，才能在短時間的工作坊中有能力進階討論、學習、獲得最大效益。

一天的工作坊裡，學習心臟衰竭的病理生理機制、演變過程、介入前的資料收集、數據判別、治療目標和內容等。透過小組搶答獲得小禮物的方式讓大家在一開始就熱絡了起來。間中，講師也拋出一些問題，讓組內集思廣益、腦力激盪，成功引起大家互動。

當天認識了來自各地的學員，大多不是心肺領域的同業，有些是因為興趣、有些是因為趨勢、有些是因為政策而來，大家的出發點都是想學好、想更了解如何照護心臟衰竭病人，重新定位物理治療師的角色、介入的時間點、介入的效益和內容等，並且區分這類群病人與其他冠心症、瓣膜性心臟病病人的處理原則、重點有何差異。

【判斷並處置各種型態的心衰竭】

除了一般生理檢查 (心臟超音波、心導管、胸部X光、血檢、及相關器官的檢查)判斷之外，在個案裡有分急性和慢性心臟衰竭、收縮型和舒張型心臟衰竭、正常和低於40%心射出率心臟衰竭等。如何從病人基本資料、病史、主訴裡症狀的描述與活動的相關性等、以及相關檢查中，可以更加全面地看待病人整體的狀況。

心臟衰竭典型的症狀裡，呼吸喘、端坐呼吸、夜間陣發性喘、疲累、運動耐受度下降等都是因為心臟排血量不足、效率低，血液回流到肺部，影響到肺部氣體交換，更甚回流到全身，引起頸靜脈鼓起、腹水、雙腳水腫等。從症狀出現的時機點、嚴重性，加入物理治療師的臨床評估、可分類病人NYHA level、心衰竭的程度。

心衰竭因為結構性、功能性不足，隨著疾病進程，影響到周邊肌肉骨骼系統出現一些現象，如：慢肌纖維量下降、快肌纖維量相對增加、病人的運動情形提早進入無氧狀態、周邊運輸能力下降、周邊使用氧氣能力下降等，均是心衰竭病人表現疲累、運動耐力下降的原因。為了代償，病人的呼吸啟動快、高呼吸速率、深度不一，一是因為呼吸肌無力、二是因為呼吸控制失調，出現EOV現象。

【我們能作什麼？】

在介入前，除了以上說過的資料收集外，先測量病人靜態下的生命徵象是否穩定、可否介入，即有基準點去比較病人運動後是否出現不良反應。大原則是避免病人太早進入無氧狀況，所以物理治療師在設定運動模式、強度、時間時需記錄病人的生命徵象變化、症狀變化等，判斷該再推進或下修強度。

另有一些臨床上常見的心臟輔助相關器材，如：ECMO, IABP, HeartMate等，都是短暫性、長時間幫助心臟、幫助病人度過一些非常時期，治療師需了解其使用的原因、該器材的正常使用狀況，確定治療中不影響其操作，並且確保治療師的介入是有帶來效益的。

整體來說，心臟衰竭的病人不一定只出現在心臟科別部門，生活中、潛在性可能會遇到相關的病人，治療師應將學得的知識、加上專業和愛心，為病患帶來幫助，提高患者的生活品質。

創新互動課程，讓我吸收更多更全面

學員 沈湘苓

【翻轉教學】

以往的師生關係在這裡以不同的形式呈現出來，舊式的學習大多是依教學者的學識與授課技巧而定，學員只需當天專心聽講接收即可，但若沒有經過激盪與深化很容易下課就忘記了，花再多錢上課也是枉然。這次課程設計重視教學互動與學習成效，課前需要準備先備知識，再使用創新的互動討論方式，增加參與感和知識保存持久度。

教學平台上放了講義和影片，在課前先了解當天授課內容。老實說要在平時繁忙的臨床、行政、教學作業壓榨下，再撥時間研讀課前知識真的不容易，還好一同上課的學員互相支持，讓我能快速跟上老師授課的腳步。在教材中有問題及臨床案例評估，課前事先思考的答案即使不盡正確，也能在課堂中藉由彼此的激盪及團隊合作獲得更全面的答案。

課程安排是先大堂課再分組換站討論，讓學員可以把前面學習到的知識或觀察評估技巧，直接應用在影片分析與討論之中，每堂課程中間的休息和等待換站時間，都有點心飲品隨時補充能量，足以應付下個時段的腦力激盪，雖然疲倦但也是充實。鼓勵發表、答對或勇於表現就給分，再加上分組累積積分競賽機制，增添了本次課程學員積極想表達的衝動，講師也會刻意挑不同人發言，上課的學員不再是死板板坐在台下聽課，而是真的認真吸收課程內容並思考回答，勇於表達也是一種對於教學的回饋，講師能從中得知學員到底學到什麼程度、需要再給予多少資訊或協助，立即反應與調整授課方式。


【溫故知新】

由於本身從事臨床心臟專科的病房物理治療工作，平時負責的病患除了手術治療和後續心肺耐力復健訓練之外，亦多有合併其他問題，如術前old stroke或術後急性中風、心臟衰竭、多重疾病造成deconditioning、術後因心臟或其他問題造成長期臥床等，每天所面對病患類型剛好和本次課程主題相契合，因此藉由參與這次課程來加強相關知識與技巧，學習臨床經驗豐富的前輩們多年經驗。

自己身為臨床心肺物理治療師，對於呼吸失調評估議題相對熟悉且敏感性高，上課即是溫故知新。而在長期臥床或失能等神經物理治療評估與治療介入相對比較生疏，藉由本次課程提升觀察與評估介入能力，複習已學知識並結合講師經驗傳授來進階快速應用，是本次覺得最大的收穫！

「我相信我能設計比較符合個案特性的運動治療」

台北榮總新竹分院復健科 張志聖

【我的工作不需要接觸、但我參加這個工作坊】

剛開始上課真的很緊張，我最後一次接觸心衰竭的病人是六年多前實習時，執業後臨床遇到的病人以骨科物理治療與神經物理治療的個案為主，伴隨著心臟病大部分是NYHA classII的病患，最嚴重就是裝心臟節律器的患者，可是這類個案大多狀況穩定，運動處方只要給予間歇式、低強度與拉長總運動時間即可，但沒再遇到過屬NYHA classIV的心衰竭，由於本院無心臟外科，收治NYHA classIV病人常在第一時間轉至大醫院，而非留在本院進行治療，後續病患也會找大醫院進行追蹤。不過，黃心怡老師提到健保署正推動心衰竭的PAC，本院以後可能會大量收治這類病患，而如何進行適當介入就很重要了。


【重新檢視自己設計運動治療的思考方式】

要能夠適當介入，就要非常了解心肺運動功能測試的數據意義。在上這堂課前，在病患的心肺運動功能測試中，我主要都盯VO2、HR、BP等數據，並依照VO2MAX與病患嚴重程度，決定從幾%開始當作病患的運動目標，同時監測病患的vital sign，避免運動強度過高，造成vital sign出現不良反應。可是經過這堂課之後，我才知道原來其他的數值也很重要，WR、EF、VO2 AT、VD/VT與VE/CO2等都是需要參考的指標，因為病人可能會出現代償性反應，運動要是只參考VO2max，可能失之精準。同時，胸廓X光片的心臟大小與肺部浸潤、肺血管壓力以及排尿量，也是重要參考指標，因為病患可能藉由代償加強心臟功能，加重其他器官的負荷，造成病患身體健康的惡化。對於這些了解後，以後在設定病患的介入目標、運動強度、頻率與種類，我相信我能設計比較符合個案特性的運動治療，不會過強或過低無法達到促進健康的目的。


【關於PAC的隱憂】 

即使上過課程，我對於健保署推動心衰竭PAC計畫，將心衰竭病患下轉到地區醫院進行運動治療仍抱持猶豫。曾遇到一個心臟衰竭個案，執行一般低強度活動都沒問題，可是有一天在氣溫較低、患者感冒的日子，他運動完休息熱敷時，一反常態沒看電視而在睡覺休息，我覺得奇怪跑去打招呼才發現他失去意識、立刻送去急診，雖然最後恢復且無大礙，可是病患卻產生恐懼而排斥運動，實是始料未及。這樣突發狀況卻正是促使我身為治療師學習再學習的動力，能更加完整掌握個案的身體狀態，改善病患的生活。